Медицинской услугой является комплекс мероприятий диагностического, лечебно-профилактического, медико-ре­абилитационного характера, соответствующих требовани­ям законодательства Российской Федерации, ее субъектов и муниципальных образований, оказываемых пациенту ме­дицинской организацией (частнопрактикующим врачом) независимо от ее ведомственной принадлежности и формы собственности, источника финансирования, целью которых является лечение, спасение жизни, укрепление здоровья, формирование у пациента навыков жизни для поддержания его здоровья после проведенного лечения.

Немаловажным звеном в оказании медицинских услуг являются стоматологические услуги, которые набирают осо­бую популярность среди населения, поскольку здоровье по­лости рта имеет для человеческого организма важную роль. Во-первых, это касается иммунной системы и желудочно­кишечного тракта, так как экспертами установлено, что 90 % вредных бактерий сосредоточено в ротовой полости чело­века. Кроме того, это эстетическая составляющая, которая занимает особое место в жизни людей, особенно молодого подрастающего населения.

Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 г. № 1496н утвержден «Порядок оказания медицинской по­мощи взрослому населению при стоматологических заболе­ваниях», которым урегулированы вопросы организации де­ятельности стоматологической поликлиники медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь боль­ным стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях, вопросы организации деятельности отделений стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, органи­зации деятельности стоматологического кабинета в образо­вательных учреждениях среднего, высшего и послевузовско­го профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях и пр. Кроме того, установле­ны стандарты оснащения стоматологической поликлиники и отделений (кабинетов, лабораторий) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбу­латорную медицинскую помощь.

Пунктами 2 и 4 указанного Порядка предусмотрено, что оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы и предусматривает выполнение не­обходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и оказывается в соответ­ствии с установленными стандартами медицинской помощи.

При этом особенностью стоматологических услуг явля­ется то, что часть из них имеет конкретные материальные ре­зультаты в виде пломб, различных конструкций зубных протезов, имплантантов, ортодонтических аппаратов. Данное обстоятельство существенно отличает стоматологическую деятельность от большинства других видов медицинской деятельности, предопределяя возможные особенности дого­ворных отношений при осуществлении стоматологической практики.

При оказании услуг стоматологического характера важ­ным элементом является качество их оказания, то есть так на­зываемая оценка соответствия оказанной стоматологической помощи ожиданиям пациента. Ожидания пациентов можно разделить на следующие группы: ожидания от результатов лечения; ожидания во взаимоотношениях врач-стоматолог (любой работник учреждения) — пациент; ожидания от быто­вых условий и окружающей обстановки.

Таким образом, в стоматологической услуге, кроме меди­цинской составляющей, увеличивается значение обслуживания, которое должно сопровождаться проведением комплекса меро­приятий, направленных на обеспечение комфортных условий ожидания приема, эстетичный дизайн интерьера, внимательное и корректное отношение к пациентам, предупредительность со стороны персонала клиники к запросам пациента, наличие со­временного оборудования и постоянно обновляющего сайта сто­матологической клиники. Указанный комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на психологическую составля­ющую пациента, необходим для повышения уровня доверия и репутации к стоматологическим учреждениям, а также эффек­тивности и качества оказываемых стоматологических услуг.

Гражданско-правовая ответственность по договору оказания стоматологических услуг

Поскольку в данном исследовании мы рассматриваем сто­матологические услуги как продукт предпринимательского пра­ва, следует отметить, что с точки зрения указанного права, дан­ные услуги представляют собой деятельность стоматологических клиник, кабинетов, врачей-стоматологов, медицинского персо­нала, а также пациентов (заказчиков услуг) по оказанию стома­тологических услуг, направленных к единой цели — качественно оказанной услуге. Особенности стоматологической деятельности заключаются в особом субъектном составе, обязательном лицен­зировании указанной деятельности, определенных рисках, спе­циальном регулировании и контролю со стороны федерального органа исполнительной власти. Следовательно, правовая состав­ляющая данного вопроса должна быть одной из главных состав­ляющих медицинского учреждения.

Гражданско-правовая ответственность за неисполнение, либо нарушение условий договора оказания стоматологических услуг наступает в том случае, когда исполнитель (врач) не выпол­нил, либо ненадлежащим образом выполнил свои обязательства по договору оказания стоматологических услуг, например: не провел в полном объеме необходимую диагностику, неправиль­но выбрал метод лечения, провел некачественное лечение.

Нормативно-правовую базу, определяющую граждан­ско-правовую ответственность в медицине, составляют: Кон­ституция РФ; Гражданский кодекс РФ; ФЗ «Об основах охра­ны здоровья граждан в Российской Федерации»; Закон РФ «О защите прав потребителей»; ФЗ «Об обязательном медицин­ском страховании в Российской Федерации».

Данная форма ответственности имеет две отличитель­ные черты: первая из них — это необходимость возмещения причиненного ущерба, а вторая — это обязанность потер­певшего (пациента) доказывать факт правонарушения, а от­ветчика (медицинской организации, врача) — свою невино­вность. Речь идет о реализации принципа презумпции вины медучреждения, который основан на положениях ст. 1064 и п. 2 ст. 401 ГК РФ: «отсутствие вины доказывается лицом, на­рушившим обязательство».

Договорная ответственность за ненадлежащее оказание медицинских услуг может возникать как из общих условий договорных отношений, так и из специальных, свойственных медицинской природы.

Исходя из природы договора об оказании медицинских услуг, центральным вопросом наступления договорной от­ветственности является определение качества предоставлен­ных услуг. Особенность заключается в том, что исполнитель медицинской услуги обязан не только удовлетворить интере­сы пациента результатом лечения, но и улучшить или сохра­нить его здоровье. Следовательно, именно положительные изменения состояния здоровья пациента выступают крите­рием надлежащего исполнения договорных обязательств.

Если качество таких услуг будет нарушено, заказчик по­лучит право требовать: 1) бесплатное устранение недостат­ков в предоставленной услуге; 2) уменьшение цены предо­ставленной услуги; 3) бесплатное повторное предоставление медицинской услуги; 4) возмещение убытков с устранением недостатков предоставленной услуги; 5) взыскание неустойки и штрафа.

При этом следует не забывать, что в числе обязательных условий наступления гражданско-правовой ответственности являются: наличие вреда; противоправный характер поведе­ния медицинского персонала лечебного учреждения, выра­женный как в активной форме (действие), так и в пассивной форме (бездействие — например, на приеме у стоматолога у пациента развился гипертонический криз и ему не была ока­зана необходимая первая помощь); причинно-следственная связь между совершенным противоправным деянием (без­действием) и наступившим вредом для пациента; вина при­чинителя вреда — медицинского учреждения.

Таким образом, пациент вправе требовать возмещения вреда, причиненного в результате врачебной ошибки (п. 1 ст. 150, ст. 151, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1068 ГК РФ; п. 9 ч. 5 ст. 19, ч. 2, 3 ст. 98 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

При этом в порядке досудебного производства пациент (заказчик услуг) вправе обратиться к медицинской органи­зации с соответствующим требованием — претензией. Срок рассмотрения претензии устанавливается каждым медуч­реждением отдельно, обычно он не превышает 30 дней. Од­нако, в отдельных случаях (например, проведение и назначе­ния в порядке внутреннего контроля экспертизы и т. п.) срок может быть увеличен по приказу руководителя медучрежде­ния, с обязательным извещением пациента.

Если в досудебном порядке спор не решится, пациент вправе обратиться в суд с исковым заявлением о взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда в связи с повреждением здоровья при оказании медицинской помощи. Кроме того, при наличии оснований и в зависимо­сти от обстоятельств дела пациент вправе потребовать ком­пенсацию имущественного ущерба (затраты на покупку ле­карств, восстановительное лечение, возмещение расходов на погребение и т.д.), а также выплату неустойки и штрафа за неудовлетворение требований в добровольном порядке (п. 6 ст. 13, ст. 30 Закона от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; п. 2 Обзора, утв. Президиумом Верховного Суда РФ 17.07.2019).

Ответчиком по такому иску выступает медицинская ор­ганизация (ст. 1068 ГК РФ). Исковое заявление может быть подано в районный суд по месту жительства (пребывания) истца, по месту причинения вреда или по адресу ответчика (ст. ст. 24, 28, ч. 5, 7, 10 ст. 29 ГПК РФ; п. 1 Постановления Пле­нума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1).

Поскольку для правильного разрешения спора по суще­ству необходимо обладать специальными знаниями в обла­сти медицины, при рассмотрении дела может потребоваться медицинская экспертиза (например, экспертиза качества медицинской помощи) (ст. 79 ГПК РФ; ч. 1, 2 ст. 58 Закона № 323-ФЗ).

Примером гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее исполнение медицинской услуги приведем гражданское дело из практики Мирнинского районного суда РС (Я).

Ф. обратился в суд с иском к ООО «Л.», мотивируя тре­бования тем, что в апреле 2016г. обратился в платный стома­тологический кабинет ООО «Л.», к врачу И. После осмотра был удален, как оказалось, здоровый зуб. При повторном по­сещении врача ему был удален еще один зуб. Полагал, что из-за оказания неквалифицированной медицинской помо­щи ему был причинен вред в виде удаления здорового зуба, а также вследствие оказания некачественной стоматологи­ческой услуги развились тяжелые последствия, в результате чего вынужден был пройти курс дополнительного лечения. Просил взыскать утраченный заработок за 60 дней в разме­ре 291 478,20 руб., расходы, оплаченные за удаление зубов в размере 5 000 руб., неустойку за неисполнение требований указанных в претензии в размере 36 000 руб., за предполага­емые расходы на протезирование 75 070 руб., компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб., 50% штрафа от при­сужденной суммы.

Решением Мирнинского районного суда РС (Я) от 31.01.2018 г. иск удовлетворен частично. Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РС (Я) от 14 мая 2018 г. решение суда первой инстанции отменено с принятием нового решения, которым в удовлетворении иска Ф. отказано. Постановлением Прези­диума Верховного Суда РС (Я) от 11 января 2019 г. апелля­ционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РС(Я) от 14 мая 2018 г. отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение.

При новом рассмотрении дела судом апелляционной инстанции по ходатайству ответчика была назначена по­вторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза с привлечением врача-хирурга-стоматолога, врача-рентгено- лога, производство которой было поручено ГБУ «Бюро СМЭ Минздрава РС (Я)».

Принимая во внимание заключение повторной комис­сионной судебно-медицинской экспертизы, судебная колле­гия исходила из того, что выводами экспертов подтвержден факт того, что при оказании медицинской помощи Ф. в сто­матологическом кабинете ООО «Л.» были допущены недо­статки ведения медицинской документации, диагностики и тактики. Таким образом, ответчик не исполнил свою обязан­ность по качественному оказанию медицинских услуг, по­скольку стандарты медицинской помощи, оказанной истцу, не были соблюдены ответчиком в полной мере. При этом, из указанного заключения судебная коллегия установила, что хронический остеомиелит, установленный истцу, являлся одной из стадий течения остеомиелита и не состоял в при­чинно-следственной связи с недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи, лечение было показан­ным и проведено своевременно к моменту обращения Ф. за медицинской помощью. Недостатки диагностики и тактики при оказании медицинской помощи, а также запоздалое об­ращение Ф. за медицинской помощью и нарушение реко­мендаций врача-стоматолога обусловили снижение эффек­тивности проведенного лечения.

Таким образом, решение Мирнинского районного суда РС (Я) от 31 января 2018 г. по данному делу изменено. С ООО «Л.» в пользу Ф. взыскан утраченный заработок в размере 152 516,96 руб., убытки в размере 14 276,05 руб., неустойка в раз­мере 2 500 руб., компенсация морального вреда в размере 20 000 руб., штраф в размере 94 646,50 руб., всего 283 939,51 руб. В части взыскания материального ущерба в размере 5 000 руб. в удовлетворении иска Ф. отказано, поскольку установлено, что лечение (в том числе удаление 48 и 47 зубов) было по­казанным и проведено своевременно к моменту обращения Ф. за медицинской помощью. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Таким образом, следует вывод, что потенциал полного и грамотно составленного договора оказания стоматологиче­ских услуг как средства предотвращения конфликтов между стоматологическими клиниками и пациентами достаточно велик, и потому участникам указанных отношений следует уделять особое внимание их юридическому оформлению надлежащими гражданско-правовыми средствами.

При осуществлении деятельности по оказанию стома­тологических услуг необходимо соблюдение баланса частно­правового регулирования, как вида предпринимательской деятельности, и публичного регулирования, связанного с обеспечением конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Врач и пациент (заказ­чик услуг) являются центральными фигурами, а государ­ство как институт, гарантирующий конституционные права и свободы граждан должен создавать и поддерживать ор­ганизационные, экономические условия, обеспечивающие эффективность данного взаимодействия для формирования эффективной и конкурентноспособной системы здравоохра­нения, в том числе в области стоматологии.

Договор оказания стоматологических услуг рассматри­вается как разновидность публичного договора, где стома­тологическая клиника является субъектом предпринима­тельской деятельности, а пациент является потребителем услуги. На данные правоотношения распространяет свою силу Закон «О защите прав потребителей». Соответствен­но, достижение основной цели стоматологической клиники как субъекта предпринимательской деятельности, возможно посредством повышения качества оказания медицинской помощи. Для обеспечения удовлетворенности пациентов необходимо постоянное совершенствование медико-органи­зационных аспектов, в том числе обеспечение современным оборудованием, позволяющим своевременно и качественно проводить лечебно-диагностические мероприятия. Кроме того, следует обращать особое внимание вопросам повыше­ния профессионального уровня медицинских работников. Следует повышать контроль за деятельностью комиссий по внутреннему контролю качества работы врачей и средних медицинских работников.

ТУЛАСЫНОВА Надежда Юрьевна
кандидат педагогических наук, доцент кафедры иностранных языков по гуманитарным специальностям Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова

СЛЕПЦОВА Марианна Николаевна
врач-стоматолог Якутской городской больницы № 3.